Questions-réponses sur le tiers payant des complémentaires santé

1) Le tiers payant favorise-t-il l’accès aux soins des patients ?

Oui. Les cotisations que les patients versent à l’Assurance maladie et à leur complémentaire leur donnent le droit au remboursement de leurs dépenses de santé. Le système du tiers payant les dispense - totalement ou en partie – de faire une avance de frais au médecin. En donnant sa carte Vitale et son attestation de tiers payant au médecin, le patient n’avance aucun frais de soins s'il est couvert par une complémentaire santé et uniquement le ticket modérateur (c’est-à-dire la somme non remboursée par l’Assurance maladie si le patient respecte le parcours de soins) dans le cas contraire.

Le tiers payant contribue à un meilleur accès aux soins de premier recours, en particulier pour les patients qui renoncent aux soins, ou les repoussent, pour des raisons financières. Ainsi si le tiers payant est généralisé aux consultations et actes des médecins, les mutuelles et les autres organismes complémentaires pourraient éviter aux patients d’avancer 11,2 milliards d’euros de frais de soins par an (soit 4,4 milliards d’euros supplémentaires par rapport à aujourd’hui).

Le tiers payant est un mode de paiement moderne qui répond à un réel besoin des patients. 54 % des Français jugent que le tiers payant va contribuer à lutter contre le renoncement aux soins . Et le tiers payant arrive en 2e position des services les plus attendus par les Français vis-à-vis de leur complémentaire santé².

2) Le tiers payant généralisé va-t-il augmenter les dépenses de santé ?

Non. Le tiers payant est déjà un service proposé par les complémentaires santé. Et un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) confirme que les pays ayant adopté le tiers payant généralisé n’ont pas constaté d’augmentation de leurs dépenses de santé, à l’exception d’un phénomène temporaire et bénéfique de rattrapage pour les plus démunis.

Au-delà, le tiers payant est un moyen de poursuivre la modernisation et la dématérialisation des services rendus par les mutuelles. Les gains de productivité ainsi générés devraient couvrir le coût de mise en place de ce tiers payant. C’est pourquoi la généralisation du tiers payant n’entraînera pas d’augmentation des cotisations.

Par ailleurs, la mise en place du tiers payant pour les consultations de médecine de ville permettra de soulager l’hôpital. Certains services d’urgence sont engorgés par l’afflux de malades qui n’ont pas de quoi payer une consultation et se tournent vers l’hôpital où le tiers payant est déjà en place. Ce recours aux urgences a un coût plus élevé qu’une consultation en médecine de ville et accroit le niveau des dépenses. La généralisation du tiers payant contribuera à corriger cette dérive.

3) Avec le tiers payant, le patient sera-t-il toujours libre de choisir son professionnel de santé ?

Oui. Le tiers payant est simplement un système de « dispense d’avance de frais » pour les patients. Pour le reste, rien ne change : le patient s’adresse au professionnel de son choix, et les conditions de remboursement varient selon qu’il respecte ou non le parcours de soins. En 2017, le patient bénéficiera d’un tiers payant généralisé pour la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Sa complémentaire santé lui proposera le bénéfice du tiers payant sur la part complémentaire, et c’est entre patient et professionnel de santé que l’application de ce tiers payant complémentaire se discutera.

Aujourd’hui, 93 % des pharmaciens pratiquent le tiers payant et pour autant, le patient a toujours le choix du pharmacien chez qui il souhaite aller. Il en est de même avec les 130 000 professionnels de santé qui pratiquent déjà le tiers payant avec les complémentaires santé. Et il en sera de même en 2017. Le tiers payant est simplement une modernisation des moyens de paiement dans le secteur de la santé.

Avec ou sans tiers payant, les complémentaires financent toujours la même part des soins de ville (21 milliards d’euros par an, soit 25% de ces dépenses).

 4) Avec le tiers payant, le professionnel de santé peut-il perdre sa liberté de prescrire ?

Non. Le tiers payant permet aux patients de ne pas avancer les frais lorsqu’ils vont consulter un professionnel de santé. C’est une façon de lever un obstacle à l’accès aux soins de ceux qui n’ont pas les moyens de faire cette avance de frais.

Si les « contrats responsables et solidaires » obligent les complémentaires à proposer le tiers payant à leurs assurés/adhérents, ils ne leur donnent aucun moyen pour accéder aux informations de prescription, ou peser sur les décisions du médecin. Le tiers payant n’a donc rien à voir avec la prescription que le professionnel de santé délivre librement.

 5) Avec le tiers payant, les complémentaires santé mettent-elles en place des réseaux de soins avec les médecins ?

Non. La loi Le Roux encadre strictement les réseaux de soins. Elle autorise les complémentaires santé à conventionner avec certains professionnels seulement (opticiens, audioprothésistes et dentistes), pour proposer à leurs assurés un accès à des soins de qualité à des tarifs négociés. En revanche, selon la loi, il n’est pas possible pour les complémentaires santé de créer des réseaux de soins avec les médecins. La généralisation du tiers payant ne modifie absolument pas cette interdiction.

6) Le tiers payant généralisé va-t-il simplifier le travail administratif des professionnels de santé ?

Oui. Le système de tiers payant, d’ores et déjà développé par les complémentaires, est simple à utiliser pour les professionnels de santé. Dans une enquête menée par le Quotidien du médecin , 62 % des médecins qui pratiquent le tiers payant se disent favorables à sa généralisation. Ils mettent en avant les avantages suivants : « facilité de paiement pour certains patients, assurance d'être payé pour le médecin, moins de chèques impayés, moins de passages à la banque » et des « relations avec les patients apaisées ».

Dans la perspective du tiers payant généralisé, les complémentaires travaillent ensemble avec l’assurance maladie pour fiabiliser davantage le système et garantir le paiement des professionnels de santé, sans charge administrative supplémentaire. Elles s’y sont engagées avec l’Assurance Maladie dans un rapport commun remis à la ministre de la santé en février 2016.

Répondant directement aux exigences des professionnels de santé en terme de simplicité, de garantie et délais de paiement, le dispositif proposé repose sur :

• L’automatisation de la garantie de paiement et un engagement sur les délais, fournis par les financeurs aux professionnels de santé, via la Carte Vitale et le déploiement progressif de téléservices à partir de juillet 2016.
• Un contrat de tiers payant commun à toutes les complémentaires, accessible aux médecins via un portail internet unique.
• De nouvelles règles adoptées pour réduire les rejets de facture. En particulier, le non-respect du parcours de soins ne devra plus empêcher le paiement du professionnel (dans les limites des règles fixées par les contrats responsables).
• L’harmonisation des normes de facturation, d’information et de virement bancaire entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

 7) Le tiers payant est-il techniquement possible à mettre en place ?

Oui. Le tiers payant est techniquement réalisable. Il fonctionne déjà pour les 130 000 professionnels de santé qui utilisent le tiers payant en France. L’Assurance maladie et les complémentaires santé travaillent ensemble à l’élaboration d’une offre commune de services qui répond aux objectifs affichés par le gouvernement, aux demandes concrètes des professionnels de santé et aux attentes des patients. Cette solution viendra compléter le dispositif existant.

8) Comment le tiers payant peut-il fonctionner alors qu’il y a plus de 500 complémentaires santé en France ?

Les complémentaires santé proposent déjà des services de tiers payant qui fonctionnent. Le système Sesam Vitale permet une pratique harmonisée et sécurisée du tiers payant, tous les médecins étant déjà équipés d’un logiciel compatible.

De plus, les mutuelles sont très nombreuses à passer par des opérateurs de tiers payant, ce qui réduit considérablement le nombre d’interlocuteurs pour les professionnels de santé. Il existe ainsi une dizaine d’opérateurs de tiers payant, qui représentent 80% du marché.

Et les mutuelles se sont organisées pour améliorer encore ce qui peut l’être en mettant en place des outils et des normes techniques communes, comme les banques l’ont fait autrefois pour la carte bancaire. Elles ont aussi créé une association commune au sein de laquelle elles travaillent étroitement avec tous les acteurs (éditeurs de logiciels, opérateurs de tiers payant) pour garantir le fonctionnement du tiers payant (voir question 6).

9) Le tiers payant va-t-il générer une surcharge administrative pour les médecins ?

Non. La Mutualité française travaille actuellement - avec les autres familles de complémentaires santé - sur une solution technique simple qui permettra de vérifier les droits en ligne, évitera tout risque de surcharge administrative et de non-paiement (voir question 6). Les médecins bénéficieront d’une plus grande sécurité financière : ils ne feront le tiers payant que s’ils sont sûrs que leur patient est bien couvert par une complémentaire.

L’enjeu est bien d’automatiser la garantie de paiement. Le logiciel du professionnel de santé vérifiera automatiquement quels sont les droits du patient, quelle est sa complémentaire et quel montant peut être avancé en tiers payant. S’il pratique des dépassements, il pourra de cette façon obtenir le paiement du patient uniquement sur la part non prise en charge. Les tâches administratives des professionnels seront, au final, allégées : payés directement par virement, ils ne devront plus détenir de liquide et gérer des chèques comme aujourd’hui.

10) Que change la décision du Conseil constitutionnel ?

Le Conseil constitutionnel a censuré l’obligation pour les professionnels de santé de pratiquer le tiers payant complémentaire. Les médecins devront pratiquer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie, d’ici 2017. Ils pourront également faire bénéficier leurs patients du tiers payant sur la part remboursée par la complémentaire santé (comme le font déjà 130.000 professionnels de santé), mais sans obligation légale. Il s’agira d’un service supplémentaire qu’ils décideront d’appliquer ou non, dans un contexte où leurs patients plébiscitent le tiers payant.

Par ailleurs, dans le cadre des « contrats responsables et solidaires », la loi prévoit toujours que les complémentaires santé devront proposer le bénéfice du tiers payant à leurs assurés à partir du 1er janvier 2017.

11) Pourquoi ne pas généraliser un tiers payant coordonné par l’assurance maladie ?

Le tiers payant coordonné par l'assurance maladie fonctionne aujourd’hui pour les bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS car, dans ces cas, la couverture santé est identique pour tous les assurés (elle est encadrée par la loi).

Pour les autres assurés, qui choisissent leur couverture santé complémentaire en fonction de leurs besoins individuels ou sont couverts via leur entreprise, l'assurance maladie ne connaît pas les spécificités des garanties de chacun et ne peut pratiquer le tiers payant de manière identique. Elle ne peut donc garantir à un professionnel de santé le paiement de la part complémentaire, alors qu’elle ne gère aucun contrat de complémentaire santé ni ne perçoit aucune cotisation. Seul l’organisme de complémentaire santé de l’assuré est en mesure de le faire et d’apporter ainsi une réelle garantie de paiement au professionnel de santé.

En outre, pourquoi confier tout le tiers payant à l’assurance maladie alors que toutes les pharmacies et de nombreux autres professionnels font déjà du tiers payant avec les complémentaires et souhaitent continuer ainsi ?

Sur le principe, les assurés versent des cotisations à leurs complémentaires santé pour qu’elles prennent en charge leurs dépenses. Il est donc normal, en cas de tiers payant, que la complémentaire paye directement le professionnel sur la part qui complète le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Ces paiements correspondent à des remboursements que les assurés peuvent suivre en toute transparence.

12) La mise en œuvre du tiers payant généralisé est-elle réalisable pour 2017 ?

Oui. Les complémentaires doivent proposer le tiers payant à leurs assurés dans le cadre des « contrats responsables et solidaires » à partir du 1er janvier 2017 (dans les limites fixées par ces mêmes contrats responsables). Le tiers payant existe depuis longtemps et les complémentaires le pratiquent déjà avec plus de 130 000 professionnels de santé. Aujourd’hui, plus d’une facture sur deux est en tiers payant. Les complémentaires santé n’auront pas de difficulté pour être au rendez-vous.

Les complémentaires santé œuvrent d’ores et déjà ensemble pour optimiser le fonctionnement actuel du tiers payant. L’Assurance maladie et les complémentaires santé ont rédigé un rapport conjoint et proposé une offre commune de services répondant aux attentes des professionnels de santé, pour améliorer le tiers payant. Un travail est nécessaire avec chaque profession et les éditeurs de logiciels, pour adapter le dispositif aux besoins spécifiques. En participant aux travaux des complémentaires, les professionnels de santé volontaires pourront tester la solution de tiers payant des complémentaires et contribuer à son évolution. Un premier test des services en ligne sera organisé au cours du premier semestre 2016, et sera étendu à partir du mois de juillet 2016.

Les complémentaires santé s’engagent à ce que le tiers payant en médecine de ville soit complètement automatisé pour la part qui les concerne, sans temps administratif supplémentaire.