Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?
La CSS est un nouveau dispositif de couverture santé complémentaire mis en place à partir du 1er novembre 2019. Elle est née de la fusion entre la CMU-C et l’aide à la complémentaire santé (ACS). Sous condition de ressources, la CSS permet de bénéficier d’une couverture santé complémentaire gratuite ou à moindre coût (maximum 30 euros par mois).
A quoi me donne droit la complémentaire santé solidaire ?
Avec la CSS, vos dépenses de santé (consultations médicales, achat de médicaments, forfait journalier hospitalier, lunettes, aides auditives et soins dentaires…) sont remboursées intégralement (ticket modérateur et forfaits). Pour ces dépenses, les professionnels de santé sont tenus de respecter des tarifs qu’ils ne peuvent pas dépasser. Vous bénéficiez également du tiers-payant, c’est-à-dire que vous n’avez pas à avancer le coût des soins que vous recevez, ces derniers étant directement réglés par votre mutuelle et/ou l’assurance maladie.
Puis-je bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?
A partir du 1er novembre 2019, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire si vos ressources ne dépassent pas un certain montant (1007 euros par mois pour une personne vivant seule en Métropole ).
La complémentaire santé solidaire est-elle gratuite ?
Cela dépend. La CSS est gratuite si vos ressources ne dépassent pas un certain montant (746 euros par mois pour une personne vivant seule en Métropole). Au-delà de ce montant et dans la limite du plafond donnant droit à la CSS (soit entre 746 et 1007 euros pour une personne seule [1], la complémentaire santé solidaire est dite « contributive », c’est-à-dire qu’une contribution vous sera demandée en fonction de votre âge.
Les plafonds de ressources mensuelles pour pouvoir bénéficier de la CSS [1] :
La participation financière demandée aux assurés bénéficiant de la CSS contributive varie en fonction de leur âge :
Qui peut m’aider dans les démarches à faire pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?
Votre mutuelle, votre caisse d’assurance maladie, votre centre communal d’action sociale ou encore votre établissement de santé peuvent vous aider à remplir le formulaire de demande. C’est votre caisse d’assurance maladie qui instruira ensuite votre dossier.
Si vous bénéficiez de la CSS à titre gratuit, votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la décision positive.
Si vous bénéficiez de la CSS avec participation financière, vous recevrez un bulletin d’adhésion de l’organisme que vous avez choisi que vous devrez compléter et renvoyer avec votre moyen de paiement. Votre droit sera ouvert au 1er jour du mois suivant la réception de ces éléments.
Si vous bénéficiez actuellement de la CMU-C, vous allez basculer automatiquement vers le dispositif de complémentaire santé solidaire, sans démarche particulière de votre part.
Si vous bénéficiez aujourd’hui d’un contrat ACS, vous pourrez, soit le résilier afin de pouvoir entrer rapidement dans le nouveau dispositif de CSS, soit continuer à en bénéficier jusqu’à son échéance et au plus tard fin octobre 2020.
Quel est mon interlocuteur et qui gère ma complémentaire santé solidaire ?
Vous avez le choix. Vous pouvez choisir une mutuelle parmi celles gérant la complémentaire santé solidaire (voir la liste), ou bien votre caisse d’assurance maladie.
Ma complémentaire santé solidaire se renouvelle-t-elle automatiquement chaque année ?
Oui, si vous êtes bénéficiaire du RSA ou de l’ASPA. Si ce n’est pas le cas, le renouvellement n’est pas automatique et, chaque année, environ 3 mois avant la date d’échéance, vous devrez en faire la demande.
Que se passe-t-il lorsque mes revenus progressent et dépassent les plafonds donnant droit à la CSS ?
Vous ne pourrez plus bénéficier de ce dispositif de CSS. En revanche, si votre complémentaire santé solidaire était gérée par une mutuelle, cette dernière vous proposera un contrat de complémentaire santé avec un tarif réglementé tenant compte de votre âge (c’est le « contrat de sortie de la complémentaire santé solidaire »).
Chiffres clés
- Bénéficiaires effectifs ACS : 1,2 million de bénéficiaires (entre 3,3 et 4,8 millions de bénéficiaires potentiels, soit un taux de non-recours évalué entre 64% et 75%).
- Bénéficiaires CMU-C : 5,5 millions de bénéficiaires (entre 6,8 et 7,5 millions de bénéficiaires potentiels, soit un taux de non-recours évalué entre 24 et 36%).
- Bénéficiaires potentiels de la complémentaire santé solidaire : entre 10 et 12 millions de personnes environ.
Côté mutuelle, comment cela fonctionne?
Les complémentaires santé financent en grande partie le dispositif de solidarité de la CSS, via la taxe qui pèse sur leurs contrats et qui vient alimenter le fonds CMU (à hauteur de plus de 2 milliards d’euros par an).
Avant la réforme, les complémentaires santé géraient 100 % des contrats ACS et environ 10 % de la CMU-C (les 90 % restant étant gérés par l’assurance maladie). A partir du 1er novembre 2019, les assurés pourront choisir soit une complémentaire santé, soit l’assurance maladie, pour la gestion de leur complémentaire santé solidaire.
Les mutuelles gérant des complémentaires santé solidaires seront indemnisées des dépenses de santé qu’elles remboursent à ce titre. En revanche, l’indemnisation de leurs frais de gestion sera nulle pour la gestion des complémentaires santé solidaires gratuites, et plafonnée pour la gestion des complémentaires santé solidaires contributives (32 euros par bénéficiaire en 2020, 30 euros en 2021 et 28 euros en 2022).
[1] Plafonds en vigueur jusqu’au 1er avril 2020
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- 24 octobre 2019